Behandlung der Pilzinfektion

Wie wird die Onychomykose behandelt?

Onychomykose ist eine Pilzinfektion, die die Fingernägel oder, weitaus häufiger, die Zehennägel befällt. Eine Onychomykose bildet sich in der Regel nicht von selbst zurück und kann unbehandelt über viele Jahre fortbestehen.

Je nach Befund kommen lokale Behandlungen (z. B. antimykotische Nagellacke oder Lösungen), Medikamente zum Einnehmen oder eine Kombination beider Therapieformen infrage. In ausgewählten Fällen kann zusätzlich die Entfernung von erkranktem Nagelmaterial sinnvoll sein. Die am besten geeignete Option hängt davon ab, wie schwerwiegend die Infektion ist, um welche Art von Pilz es sich handelt, wie viele Nägel betroffen sind und wie der allgemeine Gesundheitszustand des/der Patient:in ist.

Orale Behandlungen bei Onychomykose

  • Die orale Antimykotika-Therapie ist nach wie vor die wirksamste Methode bei mittelschwerer bis schwerer Onychomykose, insbesondere wenn die Infektion die Nagelmatrix erreicht hat, mehrere Nägel befallen sind oder eine alleinige Behandlung mit topischen Mitteln voraussichtlich nicht anschlägt. Zu den am häufigsten eingesetzten Wirkstoffen zur Behandlung von Nagelpilz gehören Terbinafin und Itraconazol.
  • Terbinafin gilt bei dermatophytenbedingter Onychomykose als eine der am häufigsten eingesetzten systemischen Behandlungsoptionen und erzielt in vielen Fällen hohe Heilungsraten.
  • Itraconazol stellt eine weitere Behandlungsmöglichkeit dar. Die Einnahme erfolgt je nach individueller Situation nach unterschiedlichen Behandlungsschemata.

Da diese Arzneimittel im gesamten Körper wirken, müssen mögliche Nebenwirkungen, Kontraindikationen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten berücksichtigt werden. Vor Beginn der Behandlung können daher abhängig vom Wirkstoff und den individuellen Risikofaktoren weitere Untersuchungen erforderlich sein.

Eine orale Therapie kommt in Betracht, wenn wenn mehrere Nägel betroffen sind, ein großer Teil der Nagelplatte befallen ist oder die Nagelmatrix (der Bereich, in dem der Nagel gebildet wird) beteiligt ist, die Infektion ausgeprägt ist oder auf eine lokale Behandlung nicht ausreichend anspricht.

Wenn orale Antimykotika aufgrund von Begleiterkrankungen wie Leberstörungen, Arzneimittelwechselwirkungen oder individuellen Risiken nicht infrage kommen, können topische Behandlungen eine geeignete Alternative sein.

Topische Behandlungen bei Onychomykose

Topische Behandlungen werden vor allem bei leichtem bis mittelschwerem Nagelpilz eingesetzt. Typischerweise ist der Befall auf wenige Nägel und einen begrenzten Teil der Nagelplatte beschränkt, ohne Beteiligung der Nagelmatrix.

Topische Antimykotika werden direkt auf den betroffenen Nagel aufgetragen und weisen aufgrund ihrer lokalen Anwendung ein günstiges Sicherheitsprofil auf. Für einen Behandlungserfolg ist es wichtig, dass der Wirkstoff die Nagelplatte durchdringt und die infizierten Bereiche erreicht. Die Nagelplatte stellt eine natürliche Barriere dar. Daher sind für topische Behandlungen Formulierungen von Vorteil, die den Wirkstoff in den Nagel und die betroffenen Strukturen transportieren können.

Zu den topischen Behandlungsmöglichkeiten gehören: 

Antimykotische Nagellacke und Lösungen mit unterschiedliche Wirkstoffen (z.B. Ciclopirox), die direkt auf den  Nagel aufgetragen werden und den Wirkstoff in den Nagel und an den Ort der Infektion  transportieren sollen. Unterstützende Maßnahmen wie das regelmäßige Kürzen und Ausdünnen befallener Nagelanteile. Unterstützende Maßnahmen wie das regelmäßige Kürzen und Ausdünnen befallener Nagelanteile, um die Behandlung zu unterstützen und das Eindringen des Wirkstoffs zu erleichtern.

Ist Ciclopirox-Nagellack wirksam?

Nagellack auf der Basis von Ciclopirox 8 % ist eines der etabliertesten topischen Mittel zur Behandlung der Onychomykose. Es gibt Hinweise darauf, dass er bei einem Teil der Patient:innen die Infektion beseitigen kann, obwohl die Ergebnisse im Vergleich zur systemischen Therapie eher bescheiden ausfallen. Neuere Formulierungen, die die Fähigkeit des Nagellacks verbessern, in den Nagel einzudringen, scheinen besser zu wirken als ältere wasserunlösliche Produkte.

In klinischen Leitlinien wird Ciclopirox-Nagellack allgemein als geeignete Option für leichte bis mittelschwere Fälle anerkannt.

Es ist jedoch wichtig, realistische Erwartungen zu haben:

  • Die vollständigen Heilungsraten sind in der täglichen Praxis relativ niedrig
  • Die Ergebnisse hängen stark von einer konsequenten, langfristigen Anwendung ab, die oft über ein Jahr oder länger anhält.
  • Regelmäßige Wundtoiletten oder das Ausdünnen des Nagels erhöhen die Erfolgsrate

Ciclopirox kann daher bei entsprechend ausgewählten Patient:innen wirksam sein, Patient:innen mit einer fortgeschritteneren Infektion benötigen jedoch letztendlich möglicherweise eine orale Therapie oder einen kombinierten Ansatz. 

Chirurgische oder chemische Nagelentfernung

Bei sehr dicken, verformten oder stark beschädigten Nägeln können topische oder orale Mittel nicht sehr wirksam sein. In solchen Fällen kann eine mechanische oder chemische Entfernung des betroffenen Nagels als Ergänzung zur antimykotischen Behandlung in Betracht gezogen werden. 

Zu diesen Methoden gehören:

  • Die teilweise oder vollständige chirurgische Entfernung der Nagelplatte
  • Die chemische Entfernung mittels keratolytischen Mitteln (z. B. hochkonzentriertem Harnstoff)
  • Wundtoiletten, um den Nagel auszudünnen und subunguale Ablagerungen zu entfernen

Dadurch, dass die Pilzlast verringert und der Zugang für Medikamente erleichtert wird, können diese Ansätze die klinische Besserung beschleunigen. Sie werden in der Regel eher als unterstützende Maßnahmen denn als eigenständige Behandlungen angesehen. Gerätetechniken, darunter Laser und photodynamische Therapie, werden derzeit untersucht, die derzeitigen Erkenntnisse sind jedoch noch begrenzt. 

Welche Faktoren spielen bei der Wahl der Behandlung eine Rolle?

Die Auswahl der am besten geeigneten Behandlungsstrategie für die Onychomykose erfordert eine sorgfältige Bewertung mehrerer Faktoren:

 

Ausmaß und Schwere der Infektion

Entscheidend sind unter anderem die Anzahl der betroffenen Nägel, der Umfang des Befalls der Nagelplatte sowie eine mögliche Beteiligung der Nagelmatrix. Bei stärker ausgeprägten Infektionen kann eine systemische Therapie erforderlich sein.

Die Art des Pilzes

Bei stark verdickten oder dystrophisch veränderten Nägeln können zusätzliche Maßnahmen wie das Kürzen oder Ausdünnen befallener Nagelanteile sinnvoll sein.

Die Merkmale der Patient:innen

Grunderkrankungen, Leber- oder Nierengesundheit, Immunsuppression, mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und die Fähigkeit, lange Behandlungszyklen durchzuhalten.

Die Merkmale der Nägel

Bei deutlich verdickten oder dystrophischen Nägeln kann eine Wundtoilette oder eine Entfernung erforderlich sein.

Das Abwägen von Risiken und Nutzen

Systemische Behandlungen können bei bestimmten Formen der Onychomykose besonders wirksam sein, gehen jedoch mit einem höheren Risiko für Nebenwirkungen und Wechselwirkungen einher. Topische Therapien weisen dagegen ein günstiges Sicherheitsprofil auf.

Therapiedauer und Behandlungsaufwand

Eine wiederholte Anwendung und lange Behandlungsdauer erfordern Motivation.

Das Risiko eines Rückfalls

Risiko eines Wiederauftretens der Infektion: Nach erfolgreicher Behandlung können vorbeugende Maßnahmen helfen, das Risiko eines Rückfalls zu verringern.

 

Die besten Behandlungsergebnisse werden in der Regel mit einem individuell abgestimmtem Therapieplan erzielt, der sowohl medizinische Faktoren als auch die Bedürfnisse und Präferenzen der Patient:innen berücksichtigt.

Was passiert, wenn die Behandlung der Onychomykose nicht erfolgreich ist?

Trotz einer geeigneten Behandlung kann es vorkommen, dass eine Onychomykose nicht vollständig abheilt oder nach erfolgreicher Therapie erneut auftritt. In solchen Fällen können verschiedene Maßnahmen helfen, die Behandlung zu optimieren:

Diagnose überprüfen

Nicht jede Nagelveränderung wird durch eine Pilzinfektion verursacht. Erkrankungen wie Psoriasis, Ekzeme oder Nagelverletzungen können ähnliche Symptome verursachen. Daher sollte die Diagnose gegebenenfalls durch eine erneute mykologische Untersuchung bestätigt werden.

Behandlung anpassen

Abhängig vom Ausmaß der Infektion kann die Therapie angepasst werden. In bestimmten Fällen kann eine Kombination aus topischer und systemischer Behandlung sinnvoll sein.

Befallene Nagelanteile reduzieren

Bei stark verdickten Nägeln kann das Kürzen oder Ausdünnen befallener Nagelanteile die Behandlung unterstützen und den Zugang des Wirkstoffs zu den infizierten Bereichen verbessern.

Risikofaktoren berücksichtigen

Begleitende Faktoren wie Fußpilz, Diabetes mellitus, Durchblutungsstörungen oder eine Immunsuppression können den Behandlungserfolg beeinflussen und sollten nach Möglichkeit mitbehandelt werden.

Rückfällen vorbeugen

Eine gute Fußhygiene, das regelmäßige Wechseln von Socken, das Trocknen der Füße nach dem Waschen sowie das Tragen von Badeschuhen in öffentlichen Nassbereichen können dazu beitragen, das Risiko einer erneuten Infektion zu reduzieren.

Geduld bewahren

Nägel wachsen langsam. Selbst wenn die Behandlung erfolgreich ist, dauert es oft mehrere Monate, bis ein gesunder Nagel vollständig nachgewachsen ist. Sichtbare Verbesserungen treten daher häufig erst nach längerer Zeit auf.

 

Ohne ausreichende Behandlung kann sich die Onychomykose weiter ausbreiten. Dies kann zu einer zunehmenden Verdickung, Verformung oder Brüchigkeit der Nägel führen und in manchen Fällen Beschwerden im Alltag verursachen.

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